La CPTS prévoit, par l’amélioration de la coordination des acteurs ville et hôpital, la mise en place de parcours coordonnés et pluri professionnels répondant aux besoins de la population du territoire notamment pour améliorer la prise en charge et le suivi des patients.
La CPTS mettra en œuvre une organisation coordonnée et multisectorielle sur deux axes identifiés prioritaires :
« Renforcer les liens entre la ville et l’hôpital » et « Favoriser le maintien à domicile des personnes âgées » en ciblant les points de rupture des parcours préalablement identifiés et via les actions suivantes.
Favoriser le lien ville – hôpital :
La CPTS s’engage à renforcer la continuité et la coordination des soins entre les professionnels de ville et les établissements de santé du territoire.
A ce titre, les actions suivantes seront réalisées :
- Déployer des outils de liaison ville–hôpital communs, dont une fiche de liaison standardisée et un annuaire partagé des professionnels et référents hospitaliers.
- Structurer les échanges interprofessionnels en désignant un référent de communication et en organisant des rencontres régulières entre professionnels de ville et d’hôpital.
- Optimiser la préparation et la coordination des sorties d’hospitalisation, notamment par la transmission systématisée des informations nécessaires à la prise en charge.
- Mettre à disposition des professionnels un espace numérique dédié facilitant le partage sécurisé d’informations et les actions de coordination.
- Favoriser l’accès aux soins des publics vulnérables en lien avec les acteurs sociaux et la médiation santé du territoire.
Parcours de la personne âgée à domicile
La CPTS s’engage à renforcer le maintien à domicile des personnes âgées et à prévenir les hospitalisations évitables, en améliorant la coordination entre les professionnels de santé, les structures médico-sociales et les acteurs du soutien à domicile.
A ce titre, les actions suivantes seront réalisées :
- Mettre à disposition une cartographie actualisée des acteurs du territoire et des professionnels mobilisables pour améliorer l’orientation des patients.
- Renforcer la détection et la prise en charge des troubles cognitifs par une communication dédiée sur les consultations mémoire et psycho-gériatriques.
- Réévaluer régulièrement les plans d’aide pour adapter les interventions aux besoins des patients.
- Développer les solutions de répit, dont les séjours temporaires en EHPAD, pour soutenir les aidants.
- Promouvoir les consultations nutritionnelles et les actions de prévention de la dénutrition.
- Assurer la coordination des situations complexes en lien étroit avec le DAC et les acteurs gérontologiques du territoire.
- Sensibiliser les personnes âgées et les aidants aux bonnes pratiques d’hydratation, de nutrition et de prévention de la fragilité à domicile.
- Déployer des outils numériques sécurisés facilitant le partage d’informations et la coordination entre les professionnels de ville et les acteurs médico- sociaux.
Parcours santé mentale
La CPTS souhaite promouvoir la santé mentale sur le territoire, renforcer la prévention et développer les compétences des professionnels, tout en améliorant la coopération entre les acteurs de soins et les structures partenaires.
À ce titre, les actions suivantes seront mises en place :
- Organiser des campagnes de promotion et de sensibilisation à destination de la population
- Relai des campagnes nationales existantes
- Organiser la promotion de l’activité physique
- Proposer une formation aux Premiers Secours en Santé Mentale (PSSM) aux professionnels de santé
- Favoriser une meilleure coordination des soins entre médecins généralistes et psychiatres : gradation des prises en charge urgentes ; coordination de la prise en charge des patients psychiatriques hors hôpital ; organisation d’échanges pluriprofessionnels
- Contribution à la cellule de gestion des cas complexes, en partenariat avec l’agglomération de Saint-Quentin